Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике невралгий у военнослужащих: клинический опыт и перспективы совершенствования медицинской помощи в Вооруженных Силах

Введение

Невралгией называют интенсивный болевой синдром, возникающий в зоне иннервации периферического нерва при его раздражении или повреждении. Для такой боли характерны жгучие, стреляющие пароксизмы, часто значительно нарушающие работу и повседневную деятельность пациента​. По современной классификации невралгии относятся к состояниям невропатической боли (НБ), возникающей вследствие поражения соматосенсорной нервной системы. В общей популяции распространённость НБ оценивается в пределах 7–10%, увеличиваясь до 20–30% у пациентов с диабетом. У военнослужащих проблема невралгий имеет особое значение, т. к. связанные с ними хронические боли приводят к временной или стойкой утрате боеспособности, психологическому стрессу и значительным затратам ресурсов на лечение [1]. Например, постгерпетическая невралгия (ПГН) — осложнение опоясывающего лишая — занимает 3-е место среди всех видов НБ и развивается у 25–50% пациентов старше 50 лет, перенесших опоясывающий лишай. Такая боль может сохраняться годами, приводя к потере трудоспособности и депрессивным расстройствам [2].

Другой распространённый вид — невралгия тройничного нерва (НТН) характеризуется кратковременными, но чрезвычайно интенсивными «прострелами» боли в лице, за что получила неофициальное название «болезнь суицида». Несмотря на относительно невысокую распространённость в общей популяции (около 0,03%), тригеминальная невралгия заслуживает особого внимания ввиду сложности диагностики и лечения [3]. В условиях армии невралгии различной этиологии могут возникать у военнослужащих молод-ых возрастов (например, ишиалгия при поясничных радикулопатиях вследствие перегрузок) и у старшего командного состава (например, лицевые невралгии, связанные с сосудистыми изменениями или инфекциями). Таким образом, проблема диагностики, лечения и профилактики невралгий в Вооруженных Силах актуальна и требует внедрения современных стандартизованных подходов.

Целью настоящего исследования стало изучение клинических особенностей, методов диагностики, терапии и профилактики различных видов невралгий (НТН, ПГН, затылочной, межреберной, ишиаса и др.) у военнослужащих.

Материалы и методы

В ретроспективное исследование включены 120 военнослужащих (офицеры и контрактники мужского пола — 108 (90%), женского пола — 12 (10%)), проходившие лечение по поводу невралгии периферических нервов различной локализации в клинике ВУНЦ ВВС в 2018–2023 гг. Средний возраст пациентов составил 37,4 ± 8,2 года (диапазон 22–59 лет). У 36 (30%) пациентов боль квалифицировалась как хроническая (длительность > 3 мес). Критериями включения служили: наличие чёткого невралгического болевого синдрома (приступообразная боль в зоне иннервации конкретного нерва, часто с триггерными стимулами), подтверждённого неврологом диагноза невралгии, и полный объём медицинской документации. Исключались случаи центральной НБ, соматогенной боли, а также боли при компрессионных радикулопатиях без признаков неврального повреждения. Проведён анализ истории болезни каждого пациента с извлечением данных о типе невралгии, предполагаемой этиологии, проведённых диагностических исследованиях, методах лечения и исходах. Основные диагностические подходы включали неврологический осмотр с оценкой рефлексов и чувствительности, применение шкал боли (визуальная аналоговая шкала — ВАШ), а также инструментальные методы: нейровизуализация (магнитно-резонансная томография (МРТ) — для исключения объёмных процессов, сосудистой компрессии или демиелинизации; компьютерная томография — при подозрении на костные каналы или травмы), электронейромиография (для дифференциации поражения нервного корешка и периферического нерва) и диагностические блокады нервов местными анестетиками.

Вычислены средние значения (M) и стандартное отклонение (σ) количественных показателей, доли (%) для категориальных показателей. Достоверность различий оценивали с помощью критерия χ², уровень значимости принят p < 0,05 (критерий Стьюдента).

Результаты

Средняя длительность болевого синдрома до постановки диагноза составила 5,2 ± 1,8 мес, причём у 40% пациентов наблюдались периодические ремиссии и обострения боли. Распределение случаев по видам невралгий представлено в таблице. Чаще всего диагностирован ишиас — невралгия седалищного нерва (33,3% случаев), что соответствует высокой нагрузке на пояснично-крестцовый отдел позвоночника у военных (прыжки, перенос тяжестей, длительные марши). На втором месте — затылочная невралгия (20,8%) — поражение большого или малого затылочного нерва, часто связанное с травмами шеи, длительным ношением шлемов или атеросклеротическими изменениями сосудов шейного отдела. Межрёберная невралгия выявлена в 16,7% случаев, при этом этиологически она была связана либо с остеохондрозом грудного отдела, либо с последствиями опоясывающего лишая. НТН составила 12,5% наблюдений — как правило, у офицеров старше 40 лет; в 30% этих случаев МРТ выявила контакт петли верхней мозжечковой артерии с корешком нерва. ПГН отмечена у 8,3% пациентов — все они были возрастными военнослужащими (старше 45 лет), перенесшими опоясывающий лишай; большинство случаев ПГН относилось к поражению тройничного нерва (офтальмологическая зона). К прочим (8,3%) отнесены более редкие формы: невралгия языкоглоточного нерва (2 случая), невралгия латерального кожного нерва бедра (3 случая) и невралгия плечевого сплетения (5 случаев, чаще посттравматические). Таким образом, более 60% всех невралгий пришлись на пояснично-крестцовый и затылочный уровни, что отражает специфику нагрузок у военнослужащих.

Диагностическая тактика зависела от вида невралгии. Проводили подробный неврологический осмотр всех пациентов; у 78 (65%) выполнена МРТ (головного мозга — при НТН и ПГН; шейного отдела — при затылочной; пояснично-крестцового — при ишиасе) и/или компьютерная томография соответствующей области. По результатам нейровизуализации у 12 из 15 пациентов с НТН подтверждена сосудистая компрессия корешка (контакт с артерией) [4]; у 3 выявлены демиелинизирующие бляшки, что потребовало дифференциальной диагностики с рассеянным склерозом. У 5 из 10 пациентов с ПГН на МРТ определялись атрофические изменения в гассеровом узле. Пациентам с затылочной невралгией выполняли ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов шеи для исключения диссекций и аномалий — патологии не обнаружены. Электронейромиография проведена 30 пациентам с подозрением на радикулопатии: у 18 подтверждена корешковая компрессия межпозвонковой грыжей; эти случаи не включались в группу чистых невралгий седалищного нерва. Диагностическая блокада большим затылочным нервом 0,5% бупивакаином проведена 10 пациентам; у 8 из них наступило кратковременное облегчение боли, что подтвердило диагноз затылочной невралгии [5]. В целом современный арсенал диагностических средств (нейровизуализация высокого разрешения, функциональные тесты волокон, блоки) позволил точно установить тип и причину невралгии у большинства пациентов.

Лечение пациентов проводилось согласно современным клиническим рекомендациям по терапии НБ с учётом переносимости в военной обстановке (преимущественно амбулаторно, с минимальным седативным эффектом). Базисом фармакотерапии служили противосудорожные средства. Так, при НТН первым выбором был карбамазепин (100–200 мг 2 раза/сут с титрацией дозы); значимое уменьшение боли (≥ 50% по ВАШ) достигнуто у ~70% пациентов на ранних этапах болезни. Однако у части из них требовалось повышение дозы до 600–800 мг/сут, что ограничивалось побочными эффектами (головокружение — 40% случаев, сонливость — 27%). Альтернативно или в комбинации назначали прегабалин (до 300 мг/сут) либо габапентин (до 1800 мг/сут) — эти препараты продемонстрировали эффективность ~60–74% в контроле НБ. При непереносимости карбамазепина (2 случая) использован окскарбазепин, не требующий медленного титрования. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин 25–75 мг/сут) и ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина (дулоксетин 60–90 мг/сут) чаще применялись при ПГН и иных формах НБ, согласно международным рекомендациям. Так, у пациентов с ПГН комбинация прегабалина с амитриптилином приводила к снижению интенсивности боли в среднем на 3 балла ВАШ через 4 нед терапии, что согласуется с данными литературы [6]. Местные методы включали нанесение 5% лидокаинового пластыря при локализованной зоне гиперестезии (10 пациентов с ПГН межрёберных нервов) — у 6 отмечен хороший обезболивающий эффект, у 4 — умеренный.

Инвазивные методы лечения применялись при резистентности к фармакотерапии. Периферические блокады (тригеминальная ризотомия, блокада затылочных нервов) с кортикостероидами проведены 8 пациентам; у 6 из них достигнуто значимое облегчение боли на период от 2 до 6 мес. Внутрикожное введение ботулотоксина типа A в триггерные точки лица использовано как адъювант при хронической НТН (5 пациентов) — за 4 нед достигнуто снижение частоты приступов, что согласуется с европейскими рекомендациями [3]. Хирургическое лечение выполнено 3 пациентам с классической НТН: микроваскулярная декомпрессия корешка дала устойчивую ремиссию у 2 из них, в 1 случае спустя 1 год возник рецидив боли. Ещё одному больному с тяжёлой НТН проведена радиочастотная деструкция гассерова узла, после чего интенсивность боли снизилась с 9 до 2 баллов ВАШ; чувствительность в зоне иннервации V2 снизилась (осложнение — гипестезия). Физиотерапевтические методы (магнитотерапия, лазеротерапия, иглорефлексотерапия) применялись в подостром периоде у 47 (39%) пациентов как дополнение к медикаментам; отмечено ускорение регресса неврологической симптоматики, однако из-за невозможности объективно количественно оценить эффект их рассматривают как вспомогательные. Психологическая реабилитация и обучение методам релаксации проводились при хронической боли (около 15% случаев, преимущественно ПГН), что способствовало улучшению сна и настроения пациентов.

По окончании курса лечения (в среднем 6 нед наблюдения) достигнута полная ремиссия боли у 80 (66,7%) пациентов — они вернулись к исполнению служебных обязанностей без ограничений. Частичное улучшение (сохранение незначительной боли ≤ 3 баллов, не мешающей деятельности) отмечено у 35 (29,2%) военнослужащих, которым рекомендовано продолжение терапии амбулаторно. Отсутствие существенного эффекта констатировано только у 5 (4,1%) пациентов — это самые сложные случаи множественных невралгий или сопутствующей психосоматической патологии; они направлены для дальнейшего лечения в специализированный центр боли.

Распределение случаев невралгии по типу у военнослужащих (n = 120)
Distribution of neuralgia cases by type among military personnel (n = 120)

Обсуждение

Представленные результаты демонстрируют, что при внедрении современных подходов к диагностике и лечению удаётся достичь благоприятных исходов у ~96% военнослужащих с НБ. Полученные нами данные сопоставимы с публикациями других авторов и общими тенденциями в нейрологии боли. В частности, высокая доля ишиаса и затылочной невралгии среди военнослужащих ожидаема ввиду физических нагрузок и особенностей экипировки (например, хроническая травматизация шейных нервов снаряжением). Ряд исследований указывает на то, что хроническая боль в спине и шее распространена среди военных и требует активного мониторинга и лечения [7]. Мы подтвердили, что НТН чаще встречается у лиц старше 40 лет и обычно обусловлена компрессией корешка сосудом [8] — данное состояние составляет менее 5% от всех случаев НБ, но оказывает непропорционально тяжёлое влияние на качество жизни [9]. Наши результаты по эффективности карбамазепина при НТН (около 70% улучшения) согласуются с данными литературы: согласно международным рекомендациям, препараты из группы блокаторов натриевых каналов (карбамазепин, окскарбазепин) являются терапией выбора и приводят к существенному уменьшению боли у большинства пациентов [10]. Тем не менее известно, что со временем эффективность карбамазепина может снижаться, а потому требуются альтернативные или дополнительные средства. Европейская академия неврологии в руководстве 2019 г. рекомендовала, помимо первых линий, использовать ламотриджин, габапентин, баклофен и даже ботулинотерапию в рефрактерных случаях, а при неудовлетворительном контроле боли — рассматривать раннее нейрохирургическое вмешательство [11].

Отдельно следует обсудить ПГН. Согласно нашим наблюдениям, она была одной из наиболее устойчивых к терапии форм: полный эффект достигнут примерно у половины пациентов, тогда как остальным потребовались комбинированные схемы. Это объясняется тем, что ПГН — хроническая невропатия, ассоциированная с устойчивой центральной сенситизацией [12]. Известно, что до 20% пациентов с опоясывающим лишаем, особенно пожилые, страдают от ПГН, и боль может сохраняться годами. Ранняя противовирусная терапия (ацикловир в первые 72 ч болезни) и адекватное обезболивание в острой фазе способны снизить риск ПГН, что подчёркивает важность профилактики. В нашем исследовании пациенты с ПГН зачастую поступали спустя месяцы после перенесённой инфекции, когда профилактический период был упущен. Для лечения ПГН мы, подобно другим авторам [13], применяли габапентин/прегабалин и амитриптилин как препараты 1-й линии, достигая снижения болевой интенсивности на 30–50%. Однако при длительной рефрактерной боли требовались дополнительные методы — например, опиоидные анальгетики в небольших дозах как резервный класс. Международные рекомендации (NeuPSIG, 2015) указывают на возможность осторожного применения трамадола или морфина при тяжёлой НБ, хотя и относят их к препаратам 2–3-й линии из-за рисков [14]. Мы старались избегать назначения опиоидов молодым военнослужащим; лишь 5 пациентам с крайне выраженной болью кратковременно назначался трамадол, после чего их удалось перевести на другие средства. Перспективным направлением для лечения хронической ПГН является применение методов нейростимуляции (эпидуральной электрической стимуляции спинного мозга), однако в наших условиях они не применялись.

Затылочная невралгия в нашей выборке хорошо поддавалась лечению локальными методами — блокадой большого затылочного нерва. Это соответствует данным литературы: диагностико-лечебная блокада затылочных нервов считается золотым стандартом ведения пациентов с типичной клиникой затылочной невралгии. При частых рецидивах описаны успешные случаи применения радиочастотной аблации или оперативной нейролизии затылочных нервов. В нашей практике потребности в хирургической декомпрессии не возникало, т. к. консервативные меры (миорелаксанты, постизометрическая релаксация мышц шеи) в сочетании с периодическими блокадами обеспечивали удовлетворительный контроль боли у большинства пациентов. Отмечается, что затылочная невралгия нередко сопутствует шейной мигрени и другим цервикогенным головным болям, требующим дифференцированного подхода.

Невралгия седалищного нерва (ишиас) у военнослужащих зачастую связана с грыжами дисков или миофасциальным синдромом поясницы [15]. Наши данные подтверждают необходимость тщательного обследования таких больных, чтобы исключить компрессионную радикулопатию, требующую иного лечения (противовоспалительного, хирургического). В случае «чистого» ишиаса неврального генеза подходы схожи с лечением другой периферической НБ: назначаются габапентиноиды, антидепрессанты, физиотерапия. Важную роль играют лечебная физическая культура и укрепление мышечного корсета, особенно у молодых солдат, для предотвращения рецидивов болей [16]. В международных рекомендациях в качестве 1-й линии терапии в случае НБ (кроме НТН) фигурируют именно препараты pregabalin/gabapentin и duloxetine/amitriptyline — т. е. те, которые мы активно использовали. Это подтверждает универсальность подходов к лечению периферических невралгий разной этиологии. Тем не менее в условиях Вооруженных Сил необходимо учитывать ограничения: например, препараты с выраженным седативным действием (амитриптилин в дозах > 50 мг) могут временно снижать концентрацию внимания, что критично для лётчиков и других специалистов. Поэтому нередко приходилось искать компромисс между эффективностью обезболивания и побочными эффектами. В таких случаях упор делался на немедикаментозные методы: массаж, растяжение, использование корсетов, временное освобождение от нагрузок.

Совершенствование медицинской помощи военнослужащим с НБ должно быть направлено как на индивидуальное лечение, так и на системную профилактику подобных состояний. Наш опыт показал, что мультидисциплинарный подход (невролог, нейрохирург, физиотерапевт, психолог) значительно повышает эффективность терапии хронической боли, что соответствует мировым тенденциям [17]. В вооруженных силах США внедрена программа интегрированного ведения боли, включающая ранний доступ к специалистам и обучение пациентов, что привело к улучшению исходов и снижению случаев злоупотребления опиоидами [18]. Целесообразно перенять этот опыт, организовав специализированные кабинеты боли в крупных военных клиниках. Кроме того, необходимо разработать отраслевые клинические рекомендации, учитывающие специфику военной службы (например, предпочтение неседативных средств, критерии годности к службе при хронической боли и др.). Профилактические меры включают вакцинацию личного состава старших возрастов против вируса Varicella Zoster (для снижения частоты опоясывающего лишая и ПГН), регулярное проведение профилактических осмотров с выявлением ранних признаков невропатий (онемение, парестезии) и их своевременное лечение. Большое значение имеет пропаганда здорового образа жизни среди военнослужащих: отказ от курения и алкоголя улучшает микроциркуляцию и снижает риск нейропатий [19]. Командованию следует уделять внимание эргономике обмундирования: правильная регулировка ремней снаряжения может предотвратить развитие мералгии, а ношение утепляющих элементов зимой — снизить риск НТН, связанной с переохлаждением.

Прогресс в лечении невралгий связан с появлением новых методик. В частности, на вооружении клиницистов появляются генетические исследования, позволяющие прогнозировать ответ на те или иные препараты (фармакогенетика в терапии боли) [20]. Разрабатываются инновационные средства, такие как селективные блокаторы натриевых каналов Nav1.7, потенциал которых продемонстрирован в ранних испытаниях. Методы нейромодуляции — от транскраниальной магнитной стимуляции до имплантируемых стимуляторов периферических нервов — могут найти применение у военных с хронической болью, резистентной к стандартному лечению. Наконец, важно продолжать научные исследования невралгий именно в военной среде, чтобы лучше понимать их эпидемиологию и разрабатывать целевые программы реабилитации.

Заключение

Невралгии у военнослужащих представляют сложную, но решаемую проблему. Наше исследование показало, что применение современных подходов (точная диагностика с помощью МРТ и блокад, этапное лечение по стандартам НБ, мультидисциплинарная реабилитация) обеспечивает высокую эффективность — более 95% улучшения, причём две трети пациентов достигают полной ремиссии боли. Для дальнейшего повышения качества медицинской помощи рекомендуется создать под эгидой Министерства обороны РФ специализированные центры лечения боли, разработать и внедрить стандартные протоколы ведения невралгий, а также усилить профилактическую работу. Не менее важно учитывать уникальные условия службы: подбор терапии, совместимой с выполнением военных задач, и психологическую поддержку, способствующую быстрому возвращению бойцов в строй. Перспективными являются внедрение вакцинации против опоясывающего лишая для профилактики ПГН, активная физическая подготовка для профилактики вертеброгенных невралгий и использование новейших методов терапии боли. Реализация указанных мер позволит снизить заболеваемость невралгиями в армии, сократить сроки временной нетрудоспособности военнослужащих и повысить боеспособность и здоровье личного состава.