Клиническая и молекулярно-генетическая характеристика 19 российских пациентов с синдромом Нунан, обусловленным вариантами в гене RAF1

Введение

RAS-патии — группа врождённых клинически и генетически гетерогенных заболеваний, обусловленных патогенными генетическими вариантами в одном из генов, кодирующих различные компоненты и регуляторы сигнального пути RAS/MAPK, участвующего в процессах дифференцировки, роста, миграции и апоптоза клеток [1].

Одним из наиболее частых представителей RAS-патий является синдром Нунан (СН), распространённость которого в популяции оценивается как 1 : 1000–2500 живых новорождённых. Характерными для синдрома клиническими проявлениями являются черепно-лицевые дизморфии [1, 2], низкий рост, неврологические нарушения, аномалии эктодермы, мочеполовой системы и опорно-двигательного аппарата [3, 4], нарушения свертывания крови и высокая предрасположенность к онкологическим заболеваниям [1, 3, 5], а также широкий спектр патологии сердечно-сосудистой системы.

Около 50% случаев RAS-патий связаны с вариантами гена белковой тирозинфосфатазы нерецепторного типа 11 (PTPN11), реже причиной заболевания являются варианты генов, кодирующих белки гуанин-нуклеотид-обменных факторов (SOS1 (11–13%) и SOS2), киназы RAF (RAF1 (около 5%) и BRAF (менее 2%)), ГТФазы (KRAS, HRAS и NRAS (менее 2%)) и другие компоненты (CBL, LZTR1, NF1, RIT1, SHOC2) [6]. Каузальные варианты в генах, кодирующих нижестоящие киназы пути RAS/MAP, такие как RAF или MEK, как правило, демонстрируют более тяжёлый фенотип [1, 7–9]. Около 65% пациентов с СН, обусловленным каузальными вариантами гена RAF1, формируют гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП), в то время как общая частота ГКМП при СН составляет всего 20% [7–10]. По данным литературы, среди зарегистрированных вариантов гена RAF1 примерно 50% случаев заболевания составляет миссенс-вариант c.770C>T, p.S257L [9, 11, 12], обусловливающий наиболее тяжёлое течение ГКМП с высокой летальностью в раннем возрасте [5, 9, 11].

В настоящее время продолжается работа по выявлению новых молекулярно-генетических причин и определению их эффектов с установлением возможных клинико-генетических характеристик [7, 9, 11–14]. В исследованиях по изучению RAS-патий, связанных с вариантами гена RAF1, проводилась ретроспективная оценка среди пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L среди японской когорты из 18 пациентов [11], китайской когорты из 11 пациентов [12], итальянской когорты из 20 пациентов [9], однако углублённая оценка ГКМП изучена недостаточно, а основное внимание уделено общим фенотипическим проявлениям. В статье мы представляем результаты нашего одноцентрового ретроспективно-проспективного исследования когорты из 19 российских детей с СН, обусловленным вариантами в гене RAF1.

Цель исследования — установить клинические и молекулярно-генетические характеристики российских детей с СН, обусловленным вариантами гена RAF1.

Материалы и методы

Дизайн исследования. Одноцентровое когортное ретроспективно-проспективное исследование выборки из 98 российских детей с генетически подтверждённым синдромом из группы RAS-патий.

Критерии соответствия. Критерии включения: возраст от 1 мес до 18 лет; наличие патологии сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия, врождённые пороки сердца и/или нарушения ритма сердца и проводимости) в сочетании с экстракардиальными особенностями фенотипа (лицевой дизморфизм, низкий рост, короткая шея, крыловидные складки, деформация грудной клетки, крипторхизм, пятна цвета «кофе с молоком» и т. д.); наличие потенциально патогенного генетического варианта (патогенный, вероятно патогенный, вариант неизвестного клинического значения) в одном из генов сигнального RAS/MAPK-пути.

Критерии невключения: отказ от участия в данном исследовании.

Критерии исключения: отказ/невозможность проведения молекулярно-генетического исследования; отсутствие признаков патологии сердечно-сосудистой системы при углублённом лабораторно-инструментальном обследовании; наличие вероятно доброкачественного или доброкачественного варианта в генах RAS/MAPK-пути.

Условия проведения и продолжительность исследования. Исследование проведено на базе кардиологического отделения и лаборатории медицинской геномики Медико-генетического центра ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России с 2012 по 2024 г. В связи с тем что часть пациентов на момент включения в исследование уже находилась под наблюдением в кардиологическом отделении ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, у них проводился ретроспективный анализ предшествующих историй болезни в период с 2012 по 2022 г., с 2022 по 2024 г. исследование носило проспективный характер.

Этическая экспертиза. Дизайн исследования был одобрен Этическим комитетом ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России № 4 от 28.04.2022.

Назначения и порядок измерений. Всем детям выполнено комплексное обследование, включавшее:

• сбор жалоб со стороны пациента и его законного представителя, анализ анамнеза жизни и развития заболевания с акцентом на случаи изменений со стороны сердечно-сосудистой системы или внезапную смерть в семье;
• клинический осмотр;
• консультацию клинического генетика;
• проведение эхокардиографию (ЭхоКГ) с оценкой показателей с учётом площади поверхности тела с вычислением Z-факторов (Z-score) для основных структур сердца;
• электрокардиография (ЭКГ) на 12-канальном электрокардиографе;
• суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с помощью трёхканального прибора «Schiller AR4» или «Oxford Medilog»;
• рентгенографию органов грудной клетки с оценкой кардиоторакального индекса;
• оценку N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида с помощью иммунохимического анализа.

Верификация кардиологических фенотипов проводилась в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, клинического синдрома из группы RAS-патий — при наличии нескольких классических фенотипических признаков, включавших: постнатальный низкий рост (SDS рост/возраст < 2 Z-score), гипертелоризм и/или антимонголоидный разрез глаз, макроцефалию, высокий лоб, выступающие лобные бугры, высокий рост волос на лбу, низкопосаженные, ротированные назад ушные раковины, короткую шею/шейные складки, деформацию грудной клетки, задержку моторного развития и/или психоречевого развития, когнитивный дефицит, водянку плода, плевральный выпот, лимфатический отёк, крипторхизм, врождённые аномалии почек, гиперкератоз, надбровную ульэритему, гиперпигментацию кожи, пятна цвета «кофе с молоком», миеломоноцитарные невусы, птоз/полуптоз, тугоухость.

Молекулярно-генетическое исследование в 37 случаях проведено методом высокопроизводительного секвенирования с применением панели генов, разработанной в лаборатории медицинской геномики Медико-генетического центра ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России [15], в 66 случаях — путём секвенирования клинического экзома, в 9 — методом секвенирования по Сэнгеру путём исследования кодирующих и прилегающих интронных областей генов PTPN11 и HRAS. Биоинформатический анализ осуществлялся в соответствии рекомендациям GATK Best Practices (https://gatk.broadinstitute.org). Патогенность вариантов, не описанных ранее, определяли при помощи программы «Alamut Visual» («Interactive Biosoftware») со встроенными программными модулями SIFT, PolyPhen HDIV, PolyPhen HVAR, Mutation Taster, FATHMM, CADD13, DANN, M-CAP, REVEL, а также интерпретировали с помощью руководства по интерпретации данных последовательности нуклеотидов ДНК человека [16]. Оценку клинической значимости описанных генетических вариантов давали на основании описания в базе данных HGMD Professional [17].

Статистический анализ. Размер выборки предварительно не рассчитывался. Путём сплошной выборки по результатам клинико-инструментального и молекулярно-генетического исследования нами была отобрано 98 пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и патогенными, вероятно патогенными вариантами и вариантами неизвестного клинического значения в генах пути RAS/MAPK. Отсутствующие данные обрабатывали с помощью метода Complete Case Analysis, при котором строки, содержащие пропуски, исключали из набора данных.

В данной статье для статистического анализа подгруппы из 19 пациентов с вариантами в гене RAF1 нами было проведено разделение их на 2 подгруппы: 1-ю подгруппу составили пациенты с СН, с вариантом c.770C>T, p.S257L, 2-ю подгруппу — пациенты с СН, с другими вариантами гена RAF1.

Статистический анализ проводили с использованием программы «StatTech v. 4.1.2» («Статтех»). Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50). В случае описания количественных показателей, имеющих нормальное распределение, полученные данные объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчёт средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала (ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3]. Сравнение 3 и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела–Уоллиса, апостериорные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряжённости выполняли с помощью критерия χ² Пирсона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Все результаты приведены с двусторонним уровнем значимости.

Результаты

У 98 пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы в 12 генах (BRAF, CBL, HRAS, KRAS, LZTR1, NF1, PTPN11, RAF1, RIT1, SHOC2, SOS1, SOS2), патогенные варианты в которых ранее были описаны в качестве причины RAS-патий, был выявлен 61 патогенный, вероятно патогенный варианты и вариант с неизвестной патогенностью. У 19 (19%) пациентов, из которых 9 (47,4%) мальчики и 10 (52,6%) — девочки, верифицированы патогенные и вероятно патогенные варианты в гене RAF1.

Молекулярно-генетическая характеристика

В гене RAF1 было обнаружено 5 патогенных и 1 вероятно патогенный генетический вариант у 19 неродственных пациентов. Выявленные генетические варианты, их локализация и описание в базах данных представлены в табл. 1.

Семейная сегрегация нуклеотидного варианта, обнаруженного у пробанда, методом секвенирования по Сэнгеру в ДНК обоих родителей проведена в 9 (47,3%) из 19 семей. Генетические варианты 731_778del и c.741_776del не были описаны при проведении популяционных исследований. При ранее неописанном варианте c.731_778del (p.S244_S259del) и варианте c.786T>G, p.N262K, отсутствующем в базе HGMD, установлен характер de novo. Семейный характер заболевания выявлен у пациента с вариантом c.781C>T, p.P261S, что составило 11,0% от числа обследованных семей. В остальных 89,0% случаях подтверждён характер de novo. В случае варианта c.741_776del (p.E248_S259del) молекулярно-генетическое исследование проведено только матери пробанда (не выявлено), отец оказался не доступен для анализа. У одного из пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L анамнез был отягощён по ГКМП по линии отца, который также демонстрировал фенотип СН (бивентрикулярная гипертрофия миокарда, птоз, пятна цвета «кофе с молоком»), однако семейный сегрегационный анализ проведён не был в связи с внезапной смертью отца по причине несчастного случая.

Вариант c.770C>T, p.S257L являлся причиной заболевания у 10 пациентов, что составило 10,22% случаев от всех диагностированных нами RAS-патий и 52,6% случаев всех детей с вариантами гена RAF1.

Таблица 1. Спектр и частоты выявленных нуклеотидных вариантов гена RAF1 (NM_002880.4)
Table 1. Spectrum and frequencies of identified nucleotide variants of the RAF1 gene (NM_002880.4)

Клинические характеристики и генотип-фенотипические взаимосвязи

При анализе данных анамнеза установлено, что медиана срока гестации приходится на 39 (37–40) нед. Медиана длины тела при рождении — 51 (49–53) см, массы тела при рождении — 3433,5 (3032–3835) г. У 10 (52,6%) пациентов присутствовали различные сочетания антенатальной патологии (табл. 2).

Медиана возраста на момент первого обращения в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России составила 10,0 [4,0; 12,0] мес, медиана возраста диагностики синдрома из группы RAS-патий — 12,0 [9,0; 12,00]. Медиана срока наблюдения статистически не различалась между группами (р = 0,964), составив 32,5 [12,0; 58,75] мес у пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L и 30,5 [10,5; 59,2] мес у пациентов с другими вариантами.

У пациентов с вариантами гена RAF1 уже с первых месяцев жизни отмечались выраженные особенности фенотипа (табл. 3). При первичном обследовании наиболее частыми черепно-лицевыми дисморфиями были макроцефалия, высокий лоб, выступающие лобные бугры, гипертелоризм и антимонголоидный разрез глаз, птоз/полуптоз, эпикант, длинный фильтр, низко посаженные, ротированные и диспластичнные ушные раковины. У всех пациентов отмечена задержка физического развития за счёт низкого роста, у 12 (63,1%) — задержка моторного развития и задержка психоречевого развития, в дальнейшем у 3 (15,7%) из них была диагностирована лёгкая умственная отсталость. У 6 (31,5%) пациентов были отмечены признаки белково-энергетической недостаточности и трудности при кормлении, что в 2 (10,5%) случаях потребовало зондового кормления в 1-й год жизни. Данные признаки между группами не достигли значимых различий. Необходимо отметить, что при клиническом осмотре только у пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L (50,0%; 5 пациентов) отмечена тугоподвижность крупных дистальных суставов конечностей за счёт укорочения сухожилий, что достигло значимой разницы (р = 0,033). Частыми сопутствующими аномалиями в обеих группах были увеличение размеров/признаки кистозной дисплазии почек, гепато- или спленомегалия, пупочные грыжи и у пациентов мужского пола — крипторхизм. У 1 пациента с вариантом c.770C>T, p.S257L, помимо неконструктивной гидроцефалии, выявлены мультикистозная сирингомиелия спинного мозга С4–Th1, аномалия Арнольда–Киари 1-го типа.

Таблица 2. Сравнительная характеристика антенатальной патологии у российских детей с СН, обусловленным различными вариантами гена RAF1 (n = 19)
Table 2. Comparative characteristics of antenatal pathology in Russian children with Noonan syndrome caused by different variants of the RAF1 gene (n = 19)

Таблица 3. Сравнительная характеристика основной экстракардиальной патологии у российских детей с СН, обусловленной различными вариантами гена RAF1 (n = 19)
Table 3. Comparative characteristics of the main extracardiac pathology in Russian children with Noonan syndrome caused by different variants of the RAF1 gene (n = 19)

Базовая оценка сердечно-сосудистой системы

На момент первого обращения в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России признаки, соответствующие хронической сердечной недостаточности 2Б или 3 стадии, чаще отмечались у детей с СН, обусловленным вариантом c.770C>T, p.S257L у 8 (80,0%) пациентов, при других вариантах — у 3 (33,3%) (р = 0,104).

Медиана уровня маркера тяжести хронической сердечной недостаточности NTproBNP соответствовала 3376,0 (1512,0–8441,0) пг/мл. Статистически более высокие значения отмечены у пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L: 8441,0 (3688,0–15815,7) против 1465,0 (500,0–3106,0); р = 0,003.

При оценке параметров ЭхоКГ у всех пациентов был диагностирован гипертрофический тип ремоделирования миокарда, в 12 (63,1%) случаях гипертрофия миокарда в комбинации с врождённым пороком сердца. Наиболее часто гипертрофия миокарда сочеталась со стенозом и дисплазией клапана лёгочной артерии (11 (57,8%) пациентов). Также часто встречались дисплазия/миксоматозные изменения клапанного аппарата митрального клапана (15, 78,9%), трикуспидального клапана — у 7 (36,8%), клапана аорты — у 2 (10,5%).

У большинства (n = 12; 63,1%) пациентов гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) имела симметричный характер. Было характерно частое вовлечение в процесс правого желудочка (ПЖ), гипертрофия которого определена у 7 (36,8%) детей. Статистически значимых различий между подгруппами выделить не удалось.

Обструкция выходного тракта ЛЖ отмечена у подавляющего большинства пациентов (n = 17; 89,4%), из них у 4 (21,0%) детей зафиксированы признаки обструкции выходных трактов обоих желудочков, у 8 детей, помимо обструкции выходного тракта ЛЖ, выявлена обструкция и в медиальном сегменте ЛЖ. Степень обструкции статистически была более высокой у больных с вариантом c.770C>T, p.S257L (табл. 4). При сравнении выраженности гипертрофии миокарда у пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L с другими генетическими вариантами значимой разницы не получено.

Таблица 4. Сравнительная характеристика параметров ЭхоКГ у российских детей с различными вариантами гена RAF1, Ме [Q1; Q3] (n = 19)
Table 4. Comparative characteristics of echocardiography parameters in Russian children with different variants of the RAF1 gene, Me [Q1; Q3] (n = 19)

Исходы

Медиана срока наблюдения статистически не различалась между группами (р = 0,964), составив 32,5 [12,0; 58,75] мес у пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L и 30,5 [10,5; 59,2] — у пациентов с другими генетическими вариантами.

За период наблюдения увеличение выраженности симптомов хронической сердечной недостаточности отмечено у 10 пациентов. При анализе динамики ремоделирования гипертрофического фенотипа чаще отмечены случаи прогрессирования (15 (78,9%) пациентов), реже — стабилизации (21,1%).

У 11 (57,8%) пациентов было зафиксировано одно из неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, к которым были отнесены летальный исход и необходимость проведения оперативного лечения (табл. 5). Септальная миоэктомия потребовалась 8/19 (50,0%) пациентам, преимущественно (6/8) — с вариантом c.770C>T, p.S257L. В 2 случаях дополнительно проведено протезирование митрального клапана. В раннем послеоперационном периоде 1 пациенту в связи с полной атриовентрикулярной блокадой имплантирован постоянный электрокардиостимулятор. Значительный плевральный/перикардиальный выпот был отмечен у 3 пациентов. При сопоставлении спектра хирургического лечения и генетической причины не удалось установить статистически значимых различий (р = 0,175). Зафиксирован 1 летальный исход: ребёнок с гетерозиготным нуклеотидным вариантом c.770C>T, p.S257L в гене RAF1 умер в возрасте 1 год по причине застойной сердечной недостаточности до получения хирургического лечения.

Таким образом, у пациентов с вариантами гена RAF1 бессобытийная выживаемость через 24 мес составила 57,7 (95% ДИ 29,8–79,1). Различия бессобытийной выживаемости между двумя группами, оценённые с помощью теста отношения правдоподобия, не были значимыми (p = 0,201).

Таблица 5. Неблагоприятные события, отмеченные среди российских детей с вариантами гена RAF1, за время наблюдения 
Table 5. Adverse events observed among Russian children with RAF1 gene variants during the observation period

Обсуждение

В российской научной литературе в настоящее время отсутствует информация о частотах различных синдромов RAS-патий, спектре характерных для российской популяции генетических вариантах и информация о взаимосвязи генотипа и фенотипа. В данной статье мы провели сравнение клинических и генетических характеристик у пациентов с СН, связанного с вариантами гена RAF1, ставшего причиной 19,0% случаев всех RAS-патий, наблюдаемых в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Данный результат несколько превышает зарубежные данные (5,0–8,0%) [6, 7]. Это отличие может быть связано с включением в нашу выборку только пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы, преимущественно с кардиомиопатиями, и, в свою очередь, подтверждает существенный вклад в формирование ГКМП вариантов гена RAF1.

Ген RAF1 кодирует протоонкогенную серин/треонин-протеинкиназу, которая функционирует как эффектор сигнального пути RAS/MAPK [20]. Белок RAF1 состоит из 3 функциональных доменов, называемых консервативными областями 1, 2 и 3 (CR1, CR2 и CR3). Большинство патогенных вариантов RAF1 сгруппированы в домене CR2 экзона 7, состоящего из остатков 251–266, который несёт мотив связывания с 14-3-3 [9, 11, 20, 21]. Две другие кластерные области гена (по 15%) затрагивают остатки в сегменте активации домена киназы CR3 (D486 и T491) или два соседних аминокислотных остатка (S612 и L613), расположенных на С-конце белка. Мутации, затрагивающие мотив связывания 14-3-3 или С-конец белка, приводят к уменьшению фосфорилирования Ser259 и, как следствие, способствуют гиперактивации RAF1 и частичной активации нижестоящих киназ ERK [11, 20, 22]. Мутации, которые группируются в сегменте активации, действуют как доминантно-негативные аллели [11, 20].

В нашем исследовании все генетические варианты, обнаруженные в гене RAF1, локализуются в кластерной части гена в домене CR2. Неописанные в базе данных HGMD варианты c.731_778del, p.S244_S259del и c.741_776del, p.E248_S259del также расположены в области критической для фосфорилирования Ser259 и отсутствуют у обследованных фенотип-негативных родителей пробандов, что позволяет нам расценить их как причину заболевания.

Преимущественно варианты гена RAF1, приводящие к гиперактивации киназы, тесно связаны (84,2–95,0%) с ГКМП [9, 11, 21, 23], что согласуется с результатами нашей работы.

При оценке клинических проявлений у детей, геном которых содержит варианты гена RAF1, наличие ГКМП сочеталось с наиболее тяжёлым течением с выраженными проявлениями гемодинамических нарушений. Также характерными особенностями являлись значительное уменьшение полости ЛЖ, дилатация левого предсердия, диастолическая дисфункция и аномалии строения клапанного аппарата митрального клапана, что рассматривается как фактор риска осложнений ГКМП.

Известно, что более 50% случаев СН, обусловленных патогенными вариантами гена RAF1, затрагивают аминокислотный остаток [9–11, 24]. В нашей работе также превалирует миссенс-вариант c.770C>T, p.S257L, обусловивший заболевание у 10 (52,6% от пациентов с вариантом гена RAF1 и 10,2% от общего числа пациентов) детей. Такой высокий процент может свидетельствовать о том, что данный вариант является мажорным и для российской популяции.

Ряд сообщений свидетельствуют о том, что у пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L обычно развивается особенно тяжёлая и быстро прогрессирующая ГКМП, подразумевающая чрезвычайно высокую и раннюю смертность [9, 11, 12]. Наши результаты подтверждают, что данный генетический вариант связан с наиболее тяжёлым сердечным фенотипом.

Важным маркером оценки тяжести состояния пациентов с ГКМП является наличие обструкции выходного тракта ЛЖ [7, 8, 25, 26]. В нашей работе отмечена высокая распространённость обструктивных форм как при варианте c.770C>T, p.S257L, так и при других вариантах гена RAF1. Высокий градиент обструкции выходного тракта ЛЖ, частая гемодинамически значимая недостаточность митрального клапана за счёт аномалии строения клапанного аппарата и SAM-феномен (систолическое движение передней митральной створки), атриомегалия и клинические признаки хронической сердечной недостаточности регистрировались у большинства пациентов уже с раннего возраста.

Ведение пациентов с кардиоваскулярной патологией при RAS-патиях на сегодняшний день основано на текущих клинических рекомендациях и аналогично методам, используемым в целом в популяции [8, 13, 25, 26]. В случае развития ГКМП в качестве препаратов 1-й линии рекомендуются β-блокаторы с использованием неселективных форм [8, 13]. Трансаортальная расширенная септальная миоэктомия является наиболее предпочтительным вариантом хирургического лечения при обструктивной форме ГКМП с градиентом давления более 50 мм рт. ст. в случае резистентности к медикаментозной терапии [8, 25, 26].

В нашей работе половине пациентов с вариантами гена RAF1 уже в раннем возрасте потребовалась септальная миоэктомия, преимущественно при варианте c.770C>T, p.S257L. Полученные положительные результаты подтверждают безопасность и эффективность данной процедуры для пациентов с ГКМП в структуре RAS-патий.

При выявлении гипертрофии миокарда у детей важно учитывать вероятность сочетания с рядом характерных экстракардиальных признаков, требующих исключения RAS-патий [1, 7, 8]. В нашей работе у всех пациентов с вариантами в гене RAF1 присутствовали ярко выраженные фенотипические признаки: макроцефалия, выступающие лобные бугры, гипертелоризм глазных щелей, эпикант, низко посаженные ушные раковины, крыловидная шея, широкая грудная клетка, что согласуется с зарубежными сообщениями [4, 8, 9, 11, 12].

Интересно, что в нашей когорте пациентов имеются признаки, которые можно охарактеризовать как дефект соединительной ткани (множественные грыжи, тугоподвижность дистальных суставов конечностей, миопия, в том числе изменение клапанного аппарата атриовентрикулярных клапанов), также было характерно увеличение линейных размеров почек или кистозная дисплазия почек, гепато- и спленомегалия, не коррелирующие с вовлечением сердечно-сосудистой системы). Подобные наблюдения ранее не приводились.

В литературе описана высокая частота встречаемости низкого роста у пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L [9, 11]. Это может быть связано как с выраженностью хронической сердечной недостаточности, так и с нарушениями гормональной регуляции. В нашей работе низкий рост отмечен у 16 (84,2%) из 18 пациентов, как с вариантом c.770C>T, p.S257L, так и с другими вариантами (р = 0,477). Касаясь тактики ведения пациентов с RAS-патиями, следует упомянуть о попытке лечения задержки роста рекомбинантным гормоном роста человека, т. к. это является спорным вопросом как в отношении эффективности, так и в отношении влияния на сердечную функцию. В литературе описано применение рекомбинантной терапии человеческим гормоном роста у 4 пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L, двое из которых прекратили лечение из-за документально подтверждённого ухудшения ГКМП в виде нарастания толщины миокарда и степени обструкции [9].

Описана предрасположенность пациентов с вариантами гена RAF1 к гиперпигментации кожных покровов [9, 11]. У наших пациентов в 47,3% случаев отмечено наличие миеломоноцитарных невусов, в 10,4% — пятен цвета «кофе с молоком».

В итальянском исследовании среди пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L в большом (40%) проценте случаев зафиксированы аномалии ЦНС [9, 27]. В основном встречались мальформация Арнольда–Киари I типа, обструктивная гидроцефалия или вентрикуломегалия. Эпилепсия и аномалии электроэнцефалографии или расстройства аутистического спектра наблюдались у 6% пациентов.

В нашей работе вентрикуломегалия также присутствовала у значительной доли пациентов (5 детей; 26,3%) как с вариантом c.770C>T, p.S257L, так и с другими вариантами. У 1 пациента с вариантом c.770C>T, p.S257L диагностирована аномалия Арнольда–Киари 1 типа в сочетании с мультикистозной сирингомиелией спинного мозга. Случаи эпилепсии или расстройства аутистического спектра отсутствовали.

Пациенты с вариантами в RAF1 демонстрируют различные когнитивные функции: от лёгкой умственной отсталости (55%) до нормальных интеллектуальных способностей [27]. В нашей работе когнитивные нарушения присутствовали у меньшего числа пациентов (15,7%).

Для антенатальных аномалий пациентов с СН, обусловленных патогенными вариантами гена RAF1, характерно увеличение толщины воротникового пространства или многоводие, особенно у пациентов с вариантом c.770C>T, p.S257L (26 и 47% соответственно) [9], в нашей работе подобные признаки регистрировались в обеих группах.

Среди обследованных нами детей не отмечено случаев формирования злокачественных новообразований, однако возникновение опухолей при вариантах гена RAF1 соответствует общей распространённости при СН (около 2%) [1, 9], что делает необходимым онкологическую настороженность на протяжении всей жизни пациентов.

Значительный процент случаев является результатом мутаций de novo, как и для других редких болезней с доминантным типом наследования. Однако примерно в 30–70% случаев заболевание носит семейный характер [1]. В нашей работе наследственный характер заболевания подтверждён в 1 из 9 обследованных семей, что составляет лишь 11,0% случаев. Это подтверждает необходимость обязательного медико-генетического консультирования пациентов и их семей при подозрении на заболевания группы RAS-патий.

Заключение

В статье мы представляем клинико-генетические характеристики 19 российских детей с СН, обусловленным вариантами в гене RAF1. Наша работа подтверждает важность установления этиологической причины RAS-патий путём проведения молекулярно-генетической диагностики в связи с многообразием клинических признаков и риском семейных форм заболевания.

Особое внимание нами было уделено поражению сердечно-сосудистой системы. Нами подтверждено, что каузальные варианты гена RAF1, связанные с ГКМП, преимущественно локализуются в кластерной части гена в домене CR2. При анализе особенностей ГКМП установлено, что пациенты с вариантом c.770C>T, p.S257L, который является мажорным для российской популяции, уже с раннего возраста демонстрируют более тяжёлый фенотип с выраженными признаками хронической сердечной недостаточности, статистически более высоким уровнем NTproBNP и градиента давления выходного тракта ЛЖ. Более половины этих пациентов нуждаются в раннем оперативном лечении.

Результаты нашего исследования в сочетании с данными литературы указывают на то, что дети с различными вариантами гена RAF1 демонстрируют классический фенотип СН, который затрагивает множество органов и систем и, таким образом, на протяжении всей жизни нуждаются в комплексном обследовании и динамическом наблюдении в условиях многопрофильного лечебного учреждения с привлечением специалистов различных профилей.