Болевой синдром при болезни Паркинсона: нерешённые вопросы классификации, Park-pain и «слепая зона» диагностики

Введение

Хроническая боль, определяемая как боль, продолжающаяся более 3 мес, затрагивает 18–30% населения, в то время как у пациентов с болезнью Паркинсона (БП) этот симптом встречается ещё чаще: у 20% больных хроническая боль проявляется уже на этапе верификации диагноза, сопровождая ранние моторные симптомы, и её распространенность возрастает до 85% по мере прогрессирования заболевания [1, 2]. С учётом роста числа пациентов с БП прогнозируется, что к 2030 г. количество людей, страдающих от боли, резистентной к коррекции, может достичь 3,7 млн человек, что делает проблему боли при БП крайне актуальной в медицинском и социальном аспектах [3].

В контексте многообразия болевых проявлений при БП важно различать боль, вызванную поражением периферических нервов или вовлечением скелетной мускулатуры из-за длительного повышения тонуса, и боль центрального генеза, возникающую вследствие изменений в восприятии и обработке болевых сигналов в центральной нервной системе [4].

В 2016 г. Международная ассоциация по изучению боли ввела термин «ноципластическая боль» для обозначения боли, возникающей в результате нарушения ноцицепции без явных признаков повреждения тканей или нарушений соматосенсорной системы [5]. Ноципластическая боль — это тип хронической боли, обусловленный нарушением центральной обработки ноцицептивных сигналов в результате длительного эмоционального стресса и психоэмоциональной дезадаптации, в отличие от центральной боли, этиологически связанной с нейродегенеративным поражением ноцицептивных путей. Это стало важным шагом в понимании хронических болевых синдромов и привело к пересмотру подходов к оценке боли при БП с выделением ноципластической боли как отдельной синдромологической единицы [6].

На сегодняшний день предложено несколько классификаций болевого синдрома при БП (классификации Форда, Васнера и Дойшля), а также создано несколько шкал для оценки выраженности боли, включая шкалу боли Кинга [7]. Однако гетерогенность подходов к классификации и диагностике болевого синдрома при БП затрудняет создание унифицированного алгоритма ведения пациентов, не позволяет сформировать единый взгляд на распространённость этого состояния и осложняет выбор оптимальных стратегий лечения, учитывающих индивидуальные особенности боли каждого пациента [8].

Диагностика боли при БП: разрыв между научными изысканиями и реальной клинической практикой

Боль при БП характеризуется многообразием проявлений, включающих ноцицептивные, нейропатические и ноципластические компоненты. Тем не менее для её оценки в клинической практике по-прежнему широко применяются неспецифические шкалы, такие как визуальная аналоговая шкала боли, шкала краткой оценки боли, Pain-O-Meter, Лидская оценка невропатических симптомов и признаков, опросники Pain-DETECT и DN4, а также опросник боли Мак-Гилла [9]. Несмотря на их эффективность в общей оценке болевого синдрома, такие шкалы не всегда способны отразить сложные патофизиологические механизмы боли, характерные для нейродегенеративных заболеваний, и учесть её влияние на различные аспекты функционального состояния пациента.

С этиологической точки зрения боль при БП традиционно делится на следующие категории: боль de novo, связанная с началом заболевания, его симптомами или лечением (боль, непосредственно связанная с БП); предшествующая хроническая боль, усугублённая заболеванием или его лечением (боль, косвенно связанная с БП); и боль, не вызванная и не усугублённая заболеванием (боль, не связанная с БП) [10]. Углублённое изучение механизмов боли привело к разработке более точных классификаций с патофизиологическим подходом, который определяет ноцицептивные, нейропатические и другие источники хронической боли при БП.

Прорывом в понимании болевого синдрома стала классификация B. Ford, предложенная в 2010 г. [11]. Она делит боль при БП на следующие категории:

• мышечно-скелетная;
• радикулопатическая/нейропатическая;
• боль, связанная с дистонией;
• дискомфорт, связанный с акатизией;
• центральная боль.

Поскольку классификация не была адаптирована в удобную форму шкалы или опросника, она осталась лишь в научной литературе как первая попытка систематизировать взгляды на один из самых частых немоторных симптомов. Комплексный подход привлёк внимание к многообразию болевых проявлений и заложил основу для дальнейших исследований и создания более точных инструментов диагностики и классификации боли.

Более сложная классификация была предложена G. Wasner и соавт. в 2012 г. [12]. Они предложили рассматривать боль при БП на 4 уровнях, объединяя характеристики предыдущих классификаций и принципы, лежащие в основе оценки хронической боли. На 1-м уровне этой классификации боль делится на связанную и не связанную с БП. На 2-м уровне эти два типа боли классифицируются как ноцицептивная или нейропатическая. На 3-м уровне боль классифицируются по следующим категориям: мышечно-скелетная, висцеральная, кожная, периферическая и центральная. На 4-м уровне уточняются различные аспекты с клинической, патогенетической и терапевтической точек зрения. Сегодня понятно, что боль не ограничивается лишь ноцицептивным и нейропатическим началом, и в её патогенезе зачастую лежит ноципластический компонент, однако именно описанная классификация определила тенденцию на создание многоступенчатых опросников.

Современные диагностические инструменты для оценки боли при БП

В 2016 г. учёные установили существование специфического немоторного подтипа БП, известного как Park-pain (болевой подтип БП), при котором боль становится ведущим немоторным симптомом, наравне с облигатными моторными проявлениями [13]. Термин Park-pain пока не имеет общепринятого определения и валидированного перевода с английского языка, однако широко используется исследователями для обозначения особого подтипа БП с преобладанием немоторных болевых симптомов. Центральный компонент этой боли сопровождается выраженными психоэмоциональными расстройствами, такими как депрессия и тревожность [14]. Предполагается, что Park-pain имеет уникальные патофизиологические механизмы, отличные от других видов боли при БП, и требует отдельного подхода как в диагностике, так и в лечении. Эта работа стала фундаментальной для британской группы исследователей-паркинсонологов Королевского колледжа Лондона и послужила основой для создания в 2015 г.  уникальной в своём роде шкалы оценки боли при БП, учитывающей весь спектр болевых проявлений, — шкалы боли Кинга.

Шкала боли Кинга включает вопросы, связанные с 7 видами боли;

• мышечно-скелетная;
• хроническая нейропатическая;
• боль, связанная с моторными флуктуациями;
• ночная боль (например, связанная с синдромом беспокойных ног);
• орофациальная;
• боль, связанная с воспалением;
• радикулопатическая.

Каждый вид боли оценивается по тяжести (от 0 — отсутствует, до 3 — очень сильная) и частоте (от 0 — никогда до 4 — постоянно). Результаты тестирования дают неврологу более ясное представление о характере боли, возможность осуществить мониторинг эффективности лечения и инициировать разговор о возможной терапии болевого синдрома для улучшения качества жизни. Шкала боли Кинга прошла международную валидацию, демонстрируя высокие корреляционные коэффициенты с другими шкалами боли [15]. Исследование 2017 г., проведённое Международным обществом по изучению БП и двигательных расстройств, определило шкалу боли Кинга как единственный рекомендованный в широкой клинической практике инструмент для оценки боли у пациентов с БП [16, 17].

В свете выделения ноципластической боли как отдельного типа боли в 2022 г. был предложен Опросник классификации боли при БП (Parkinson’s Disease Pain Classification System Questionnaire, PD-PCS) [18]. Вопросник основан на двухэтапном подходе, который сначала определяет связь между болью и БП (включая временну́ю связь с течением заболевания, связь с моторными флуктуациями и влияние антипаркинсонического лечения), после чего боль классифицируется как ноцицептивная, нейропатическая или ноципластическая.

Эта диагностическая шкала активно исследуется в европейских популяциях. Одно из крупных немецких исследований включало 159 пациентов с БП и 37 здоровых добровольцев [19]. Выявлено, что у 77% пациентов с БП наблюдалась боль, связанная с заболеванием, которая делилась на ноцицептивную, невропатическую и ноципластическую категории. Опросник PD-PCS показал значительную корреляцию с уже существующими инструментами для оценки боли, такими как шкала краткой оценки боли и опросник боли Мак-Гилла. Несмотря на перспективные результаты, PD-PCS находится на ранних стадиях широкой клинической валидации, и для широкого внедрения в клиническую практику требуется проведение дополнительных исследований и наблюдений.

По данным исследования 2018 г., более 87% пациентов с БП испытывают боль в спине скелетно-мышечной природы, при этом боль характеризуется более длительным течением и высокой интенсивностью по сравнению с контрольной группой пациентов с болью в спине без БП [20]. Ноцицептивный компонент мышечно-скелетной боли в значительной степени обусловлен двигательными и постуральными нарушениями, присущими БП, в том числе кифосколиозом и камптокормией [21–23]. К ноцицептивной также относят дистоническую боль периодов «выключения», и она является одной из 5 основных типов боли при БП по классификации Форда наравне со скелетно-мышечной, нейропатической, центральной болью и акатизией [24].

Вторым по распространённости типом является радикулопатическая боль, которая беспокоит 5–27% пациентов с БП [25, 26]. На сегодняшний день существуют две гипотезы патогенеза, лежащего в основе формирования нейропатической боли: дефицит витамина B12, уровень которого со временем снижается при приёме леводопы, и накопление нейротоксичных веществ, таких как гомоцистеин или метилмалоновая кислота [27]. В 2018 г. описан случай развития острой нейропатический боли у пациента, принимавшего леводопа-карбидопа интестинальный гель [28]. Более ранние исследования показали, что подострая, хроническая полинейропатия в конечном итоге развивается у 38–55% пациентов, принимающих препараты леводопы [29]. Стоит отметить, что, по данным ряда исследований, характерные для полинейропатии электрофизиологические изменения также выявляются у 12% пациентов, не получавших леводопу [30, 31].

В то время как нейропатическая и ноцицептивная боль нашли отражение уже в ранних вариантах классификаций, роль ноципластической боли была несправедливо недооценена. Первое упоминание боли при БП, возникающей при отсутствии повреждения ткани, было приведено лишь в начале 1990-х гг., когда были описаны механизмы центральной сенсибилизации и нарушение обработки болевых сигналов в центральной нервной системе, сопряжённые с дофаминергической дисфункцией [32]. В 2020 г. была выдвинута гипотеза, что порочный круг хронической боли касается не нарушения болевого восприятия, а скорее эмоционально-мотивационного аспекта восприятия боли [33]. Предполагается, что при формировании центральной боли при БП не изменяется чувствительность к боли как таковая, но могут происходить изменения в том, как человек реагирует на боль на уровне мотивации (например, ему может быть труднее переносить боль или, наоборот, он может быть менее мотивирован избегать болезненных ощущений) [34].

Центральная боль при БП считается единственным подтипом боли, которая непосредственно патогенетически связана с самим заболеванием, и является ключевой составляющей Park-pain — клинического подтипа течения заболевания, при котором ведущим немоторным проявлением является боль. Наиболее часто пациенты предъявляют боль в той же конечности, которая сильнее вовлечена в болезнь, однако боль также может ощущаться в ротовой полости, груди, животе, области гениталий [35]. Описание центральной боли тяжело дается не только пациентам, но и врачам, и зачастую это состояние остаётся не диагностированным ввиду отсутствия взаимопонимания врача и пациента в вопросе определения этого вида боли. Встаёт вопрос о создании упрощённой системы вопросов, которые может задать врач для быстрого и точного определения центральной боли.

Заключение

Боль у пациентов с БП часто остаётся в «слепой зоне» диагностики ввиду малой осведомлённости врачей о широте проявлений болевого синдрома и отсутствия широко используемого специфичного диагностического инструмента. Современные классификационные системы и шкалы, включая новейший опросник PD-PCS, который учитывает ноцицептивные, нейропатические и ноципластические компоненты боли, остаются на ранних стадиях клинической валидации. Особое внимание должно уделяться центральной боли, характерной для подтипа течения немоторных симптомов Park-pain, поскольку её уникальные проявления часто сопровождаются выраженными психоэмоциональными расстройствами и требуют особого подхода к диагностике. Осведомлённость врачей об открытии отдельных подтипов немоторных симптомов поможет расширить представление о течении заболевания, избавит от стереотипизированных взглядов на БП, позволит неврологам быстрее распознавать заболевание и вовремя назначать терапию.

Для достижения этой цели необходимо продолжать научный поиск исследований, затрагивающих различные типы течения болевого синдрома и сопряжённых с ним немоторных проявлений, а также разработать диагностический инструмент, который будет отвечать современным взглядам на боль у пациентов с БП. Необходимы дальнейшие масштабные исследования для подтверждения эффективности PD-PCS и других специализированных инструментов, а также разработки унифицированных рекомендаций по их применению в рутинной клинической практике. Внедрение новых диагностических подходов и просвещение врачей в области классификации боли способно существенно улучшить качество жизни пациентов и оптимизировать стратегии лечения боли при БП.