Редкие пороки развития центральной нервной системы. Шизэнцефалия

Введение

Структурные аномалии головного мозга являются актуальной проблемой современной неврологии детского возраста.

Среди врождённых пороков развития центральной нервной системы значительное место принадлежит корковым дисгенезиям [1], редким вариантом которых является шизэнцефалия (ШЭ), обусловленная нарушением поздней нейрональной миграции [2]. Данный порок впервые описан Wilmarth в 1887 г. термин был введён P.I. Yakovlev и R.C. Wadsworth в 1946 г. [3].

Частота ШЭ составляет примерно 1,5 : 1 000 000 живорождённых и 1 : 1650 среди детей, страдающих эпилепсией [4].

Существуют несколько теорий, объясняющих развитие ШЭ. Одна из них предполагает ишемическое воздействие различной природы на 3–5-м месяце беременности на мигрирующие нейробласты, приводящее к их повреждению и аномальной миграции нейронов [3]. Однако в основе формирования ШЭ не исключается и диспролиферативная часть. Нарушение клеточной пролиферации приводит к отсутствию формирования первичного клеточно-глиального материала, который необходим для образования готового к миграции нейронального пула и специфических проводников этой миграции — глиальных пучков [5].

Также предполагают, что ШЭ — это результат сосудистого поражения мозга. Двусторонний стеноз или атрезия внутренних сонных, средней мозговой артерий ведут к инфаркту и, как следствие, к ишемическому некрозу головного мозга плода, чем можно объяснить двусторонний характер поражения.

Кроме того, пренатальный инсульт в бассейне средней мозговой артерии с последующим воспалительным процессом может быть вызван цитомегаловирусной инфекцией [6].

Большинство случаев шизэнцефалических расщелин локализуются в области латеральной борозды [7]. Имеются данные о генетических факторах развития ШЭ: мутация в гене COL4A1 может приводить к развитию ШЭ и перивентрикулярной кальцификации, которая напоминает изменения при внутриутробных инфекциях. COL4A1 — ген коллагена IV типа, который экспрессируется во всех тканях человека, преимущественно в сосудах. Отклонения в развитии головного мозга могут быть спровоцированы антенатальным инсультом, который, как показали исследования [8, 9], чаще всего обусловлен мутациями гена COL4A1 на хромосоме 13, кодирующего коллаген IV типа — основной белок базальных мембран тканей организма. Этот же ген ответственен за синтез коллагена эндотелия кровеносных сосудов. Мутации, выявленные в гене COL4A1, вызывают патологию мелких церебральных сосудов и инсульт у плода. Нарушение коллагеновой сети типа IV в период внутриутробного развития негативно влияет на миграцию, пролиферацию и дифференцировку клеток. Некоторые авторы описывают другие гены, такин как EMX2, SIX3 и SHH, ассоциированные с формированием ШЭ [10, 11].

ШЭ в 50–90% случаев ассоциируется с множественными врождёнными аномалиями, такими как агенезия прозрачной перегородки и мозолистого тела, полимикрогирия (дефект коры головного мозга с множеством мелких извилин и нарушением архитектоники коры), пахигирия (увеличение размеров извилин головного мозга), гетеротопия (эктопия серого вещества), септооптическая дисплазия и гипоплазия зрительного нерва [5, 12].

Корковая дизгинезия при ШЭ характеризуется расщеплением коры головного мозга линейной формы, которое распространяется от желудочков к субарахноидальному пространству. Стенки щелей выстланы патологически утолщённой корой. Возле щелей, как правило, находятся очаги гетеротопии и/или полимикрогирии.

Обычно дефекты располагаются симметрично, хотя могут быть и односторонними.

Выделяют два типа патологии. При I типе (с закрытыми губами — «closed lip») стенки расщелины противостоят друг другу, часто локализуются в лобных или теменных долях, преимущественно в области сильвиевой борозды). При II типе, который является более частым (с открытыми губами — «open lip»), стенки расщелины отделены друг от друга [13]. Открытый тип аномалии выявляется в 2,5 раза чаще. Закрытая ШЭ бывает двусторонней в 40–43% случаев, открытая — почти в 80%. При открытой ШЭ заполненная ликвором расщелина проходит через полушария от эпендимы в центре до мягкой мозговой оболочки без соединительной полосы серого вещества. Закрытая ШЭ представляет собой покрытые серым веществом полосы, которые соприкасаются и срастаются друг с другом. В первом случае спинномозговая жидкость между полостью желудочка и субарахноидальным пространством циркулирует свободно, во втором случае расщелина препятствует её циркуляции.

Открытая ШЭ отличается от порэнцефалии, которая может выглядеть аналогично, но является результатом деструктивного поражения белого вещества и не имеет серого вещества, выстилающего расщелину [14].

Основные симптомы ШЭ при унилатеральной локализации дефекта проявляются у пациентов гемипарезом, при биполярной — тетрапарезом. Высока частота развития эпилептических приступов и задержки психомоторного развития.

При I типе ШЭ церебральный паралич и эпилептические приступы встречаются реже, а двигательные нарушения по шкале GMFСS (Gross Motor Function Classification System) относятся к I–III уровням, интеллект пациентов близок к нормальному или умеренно снижен [15].

II тип ШЭ характеризуется более выраженной задержкой психомоторного развития, эпилептическими приступами и церебральным параличом с двигательными нарушениями III–IV уровня по шкале GMFСS, часто сочетающимися с алалией и нарушением зрения [16].

Корковые дисгинезии проявляются различными формами эпилепсии.

Фармакорезистентные приступы у пациентов с данной патологией могут сочетаться с непароксизмальными неврологическими нарушениями, приводящими к тяжёлой инвалидизации детей, что определяет высокую социальную значимость ранней диагностики нарушений нейрональной миграции. Частота развития эпилепсии при ШЭ составляет 37–65% [1,5]. E. Aronica и соавт. установили, что тяжесть эпилепсии не коррелирует с тяжестью порока развития мозга; пациенты с односторонней ШЭ имели более ранний возраст начала приступов и более рефрактерную эпилепсию в сравнении с пациентами с двусторонней ШЭ [17].

Наличие расщелины может быть диагностировано при ультразвуковом исследовании (УЗИ) плода на 20–22-й неделе беременности. Первое описание пренатальной ультразвуковой диагностики ШЭ принадлежит W. Klingensmith и соавт., которым удалось выявить порок II типа в III триместре беременности [18]. В неонатальном периоде для диагностики различных типов ШЭ и сочетающихся с ней церебральных мальформаций целесообразно проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга. Нейросонография и рентгеновская компьютерная томография головного мозга менее информативны [19, 20].

Лечение ШЭ консервативное, включает симптоматическую терапию и допустимую реабилитацию двигательных и речевых нарушений. Применение всего комплекса физической и психологопедической реабилитации обеспечивает улучшение динамики неврологической симптоматики и повышение качества жизни пациентов и их семей [21].

При развитии фармакорезистентной эпилепсии в ряде случаев прибегают к нейрохирургическим операциям [22].

Описание клинического случая

Ребёнок М., 2016 года рождения, от 1-й беременности, срочных родов естественным путём. Брак неродственный. Беременность протекала на фоне анемии. В 28 нед по результатам УЗИ плода выявлен порок развития головного мозга в виде агенезии мозолистого тела. При рождении вес 3050 г, рост 51 см, окружность головы 35 см, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. С рождения состояние ребёнка удовлетворительное, находился в палате совместного пребывания. Период адаптации протекал без особенностей. По данным общеклинических и лабораторных исследований на момент рождения патологии не выявлено. УЗИ внутренних органов, эхокардиография — без патологических изменений. На нейросонографии после рождения визуализировались проявления семилобарной голопрозэнцефалии. С целью уточнения морфологических изменений в головном мозге ребёнку была проведена МРТ, подтвердившая наличие аномалии развития головного мозга в виде двусторонней ШЭ и агенезии прозрачной перегородки.

В возрасте 2 лет ребёнку проведено МРТ головного мозга в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, Т1, Т2, Flair, DWI последовательностях (рисунок). Срединные структуры не смещены. Кора и белое вещество полушарий мозга и мозжечка дифференцированы. В полушариях мозга с обеих сторон имеются расщелины, которые расширяются медиально от субарахноидального пространства в боковые желудочки. Расщелины широко отстоят друг от друга, пространство между ними заполнено ликвором. Стенки щели чёткие, неровные. Желудочки мозга расположены обычно, боковые симметричны, умеренно расширены. Третий желудочек щелевидной формы. Водопровод мозга функционирует, не сужен. Хиазмальная область без особенностей. Хиазма и зрительные пути дифференцированы. Турецкое седло обычной формы, спинка вертикально ориентирована. Гипофиз овоидной формы, вертикальный размер в центральных отделах 5 мм. Конвекситальные щели и борозда арахноидального пространства не расширены. Миндалины мозжечка расположены над входом в большое затылочное отверстие.

За 8 лет наблюдения за мальчиком ребёнок развивается с выраженной задержкой в статико-моторном и психоречевом развитии. Голову стал удерживать с 4 мес, переворачиваться — с 6 мес, удерживать предметы в руках — с 10 мес, сидеть уверенно — с 2 лет, стоять у опоры и ползать — с 4 лет.

При осмотре в 8-летнем возрасте отмечается правильное телосложение. Кожные покровы смуглые, слизистые оболочки розовые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 22 в минуту. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 124 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не увеличены.

Ребёнок понимает обращённую речь на бытовом уровне. Преобладает жестовое общение. Говорит простые слова. Показывает части тела, ест ложкой, преимущественно левой рукой. Садится самостоятельно. Из-за слабости мышц спины при сидении появляется резкий кифоз. Встаёт и стоит у опоры. Самостоятельно не ходит. Передвигается с поддержкой за две руки. Мелкая моторика развита плохо. Навыки опрятности не сформированы.

Зрение, слух сохранены. Глазные щели D = S. Анизокории, нистагма, косоглазия нет. Реакция зрачков на свет прямая, содружественная. Лицо симметричное. Бульбарных нарушений нет. Глоточный, небный рефлексы вызываются. Отмечается гиперсаливация.

Мышечный тонус повышен по спастическому типу, преимущественно в нижних конечностях и в правой верхней конечности, нарастает при вертикализации. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей высокие, D > S, с расширением рефлексогенных зон, синкинезиями. Рефлекс Якобсон–Ласки с двух сторон, спонтанный рефлекс Бабинского с двух сторон. При эмоциональном, физическом напряжении отмечаются атетоидные движения преимущественно в дистальных отделах правой верхней конечности.

Эпилептических приступов у ребёнка не отмечено. При регулярном проведении ЭЭГ-видеомониторинга регистрировался крайне низкий индекс альфа-активности. Эпилептиформной активности в бодрствовании, во время сна и при проведении функциональных проб до 8-летнего возраста не выявлено.

При очередном видео-ЭЭГ-мониторинге в возрасте 8 лет впервые при засыпании зарегистрирована эпилептиформная активность в виде чётко структурированных комплексов типа острая волна–медленная волна, спайк-волна частотой 2,0–2,5 Гц амплитудой до 168 мкВ продолжительностью до 2,0 с в правой лобно-центрально-височной области, с признаками билатеральной синхронизации. По мере углубления сна зарегистрированы частые генерализованные комплексы острая волна–медленная волна, спайк-волна частотой 2,5–3,5 Гц, амплитудой до 265 мкВ продолжительностью 0,5–3,0 с без клинического компонента.

На фоне активного и пассивного бодрствования на ЭЭГ доминирует полиморфная, преимущественно среднеамплитудная дизритмическая активность, представленная короткими пробегами низкоамплитудной быстроволновой активности в сочетании с колебаниями более низких частотных диапазонов. При закрытых глазах по затылочным отделам прослеживаются устойчивые, высокоамплитудные (до 88 мкВ), хорошо модулированные ритмические колебания частотой 9–10 Гц.

Ребёнок наблюдается с диагнозом: «Врождённый порок развития головного мозга. ШЭ двусторонняя, II тип. Агенезия прозрачной перегородки. Спастический тетрапарез. GMFCS IV. Выраженная задержка психоречевого развития».

Мальчик посещает реабилитационный центр, детский сад, постоянно занимается с дефектологом, логопедом (проводятся логомассаж, артикуляционная гимнастика, активация невербальных способов общения — ольфакторных, тактильно-кинестетических, развивается мелкая моторика — занимается лепкой из пластилина, пытается захватывать мелкие предметы — бусы, мозаику), реабилитологом, получает курсы лечебного массажа, лечебной гимнастики, лечение «положением» (укладки, туторы и т. д.), проводятся кинезотерапия, фитбол-гимнастика, гидрокинезотерапия, ботулинотерапия.

Обсуждение

Представленный клинический случай, демонстрирует редкую патологию головного мозга, которая у пациента М. проявляется двигательными нарушениями, выраженной задержкой психоречевого развития. Учитывая зарегистрированную при обследовании эпилептиформную пароксизмальную активность, у ребёнка имеется высокий риск развития эпилептических приступов.

Повышение уровня здоровья и улучшение качества жизни детей с пороками развития центральной нервной системы является серьёзной медико-социальной проблемой. Несмотря на значительные изменения в структуре головного мозга, родители ребёнка непрерывно выполняют полный спектр медицинских и реабилитационных мероприятий, комплексно используют различные средства реабилитации, что способствует улучшению двигательной и психоэмоциональной сферы и в целом качества жизни ребёнка и его семьи.

Заключение

Усовершенствование пренатальной диагностики ШЭ для максимально раннего выявления аномалии позволяет выработать своевременную оптимальную тактику ведения беременности. Прогноз и течение ШЭ варьирует в зависимости от типа мальформации, распространённости структурного дефекта мозговой ткани.