Введение

Спинальная мышечная атрофия (СМА) — это наследственное нервно-мышечное заболевание, которое характеризуется нейродегенерацией двигательных нейронов, что приводит к прогрессирующей мышечной слабости, атрофии скелетных и бульбарных мышц [1, 2]. Клинические проявления СMA имеют генетическую природу и обусловлены мутациями в гене SMN1. Тяжесть заболевания различна. При этом число копий гена SMN2 имеет сильную корреляцию с началом болезни и тяжестью СМА. Это позволяет рассматривать число копий гена SMN2 как важный фенотипический модификатор заболевания [3]. Исторически фенотип СMA классифицируется по 5 клиническим типам в зависимости от возраста начала заболевания и максимальной двигательной функции — от 0 типа (наиболее тяжёлого, при внутриутробном развитии заболевания) до 4 типа (наименее тяжёлого, при более позднем начале заболевания) [4, 5]. При СМА 1-го типа дебют заболевания отмечается в течение первых 6 мес жизни и наблюдается быстрое прогрессирование болезни. На долю СМА 1-го типа приходится примерно 60% случаев заболевания [2].

СМА до недавнего времени рассматривалась как одна из ведущих генетических причин ранней детской смертности, т. к. при естественном течении заболевания при СМА 1-го типа почти все пациенты (90%) умирают или нуждаются в постоянной вентиляции лёгких к 2 годам [6]. С появлением патогенетической терапии СМА прогнозы значительно улучшились [7–9]. В 2019 г. Управление по контролю за продуктами и лекарственными средствами США одобрило к применению онасемноген абепарвовек (ОА) — одноразовое внутривенное введение векторной генной терапии на основе аденоассоциированного вируса 9 (AAV9), что позволило доставлять полностью функциональную копию комплементарной ДНК гена SMN1 человека в клетки-мишени [10, 11].

Знания об этих новых патогенетических методах лечения СМА в значительной степени базируются на результатах клинических исследований, которые ограничены, в первую очередь, узкими критериями отбора и ограниченной продолжительностью наблюдения.

В 2023 г. в России стартовал неонатальный скрининг, который способствовал раннему выявлению пациентов с СМА, что привело к возможности более широкого применения генной терапии в реальной клинической практике.

Цель исследования — оценить эффективность генной терапии препаратом ОА у пациентов с СМА I типа с клиническими проявлениями болезни и у детей, находящихся в пресимптоматической стадии заболевания.

Материалы и методы

В исследование были включены 79 детей с СМА, из них 42 (53,2%) мальчика. Диагноз был верифицирован при проведении молекулярно-генетического исследования — у всех детей была выявлена делеция экзонов 7 и/или 8 гена SMN1 в гомозиготном состоянии. Все пациенты получили генную терапию препаратом ОА, средний возраст на момент проведения терапии составил 2,90 ± 1,74 мес (95% ДИ 2,51–3,29), min — 1,00, max — 7,00.

Все дети на момент рождения имели гестационный возраст 37–40 нед, не имели отягощённого перинатального анамнеза (оценка по шкале Aпгар при рождении — 8 баллов и выше; вес — 2400 г и более; дети не имели признаков асфиксии и гипоксии; не требовали перевода в отделение реанимации и интенсивной терапии; не имели видимых пороков развития, не требовали экстренного или планового хирургического лечения в раннем возрасте).

До включения в исследование детей осматривал педиатр для исключения заболеваний желудочно-кишечного тракта, дыхательной, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, не связанных с течением основного заболевания. Для оценки двигательного, психического, предречевого и речевого развития всех пациентов осматривал невролог по стандартной методике [12].

Дети были распределены на две группы в зависимости от наличия или отсутствия у них симптомов СМА на момент включения в исследование. В 1-ю группу были отнесены 44 ребёнка (22 мальчика и 22 девочки) с клиническими симптомами заболевания, манифестировавшего у них в возрасте до 6 мес жизни, что обусловило целесообразность постановки всем детям диагноза СМА I типа. У 22 (50%) пациентов диагноз СМА I типа был верифицирован в связи с развитием клинической картины заболевания до внедрения расширенного неонатального скрининга (до 01.01.2023), у 22 (50%) детей диагноз СМА был установлен в рамках расширенного неонатального скрининга, и клинические проявления заболевания манифестировали в первые месяцы жизни.

Вторую группу составили 35 детей (20 (57,1%) мальчиков и 15 (42,9%) девочек) с генетически верифицированным диагнозом СМА без развития симптомов заболевания. На момент включения в исследование и проведения лечения с применением генной терапии все пациенты данной группы находились на пресимптоматической стадии болезни. Гендерное соотношение в 1-й и 2-й группах не имело статистически значимых различий (р = 0,527).

Критерии включения:

Критерии исключения:

У всех пациентов исследовали соматический и неврологический статус, анализировали основные этапы двигательного развития с применением рекомендаций ВОЗ по 6 главным нормативным показателям достижения этапов моторного развития детей, оценивали моторные функции с применением шкал CHOP-INTEND (Тест детской больницы Филадельфии для оценки двигательных функций при нейромышечных заболеваниях у новорождённых), HINE-2 (шкала для короткого обследования на основе балльной системы для оценки двигательных функций детей в возрасте 2–24 мес), HFMSE (Расширенная шкала оценки моторных функций больницы Хаммерсмит), а также психо-речевое развитие, проводили электронейромиограмму, определяли уровни лёгких, средних и тяжёлых цепей нейрофиламентов в крови.

Комплексную оценку клинических, нейрофизиологических и биохимических показателей у пациентов с СМА осуществляли до инициации генной терапии и через 6, 12, 18 и 24 мес после её проведения. В данной публикации представлены результаты клинической оценки пациентов с СМА с анализом основных этапов двигательного развития.

Статистический анализ проводили с использованием программы «StatTech v. 4.8.0» («Статтех»).

Количественные показатели оценивали на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро–Уилка (при числе исследуемых менее 50).

Количественные показатели, выборочное распределение которых соответствовало нормальному, описывали с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD). В качестве меры репрезентативности для средних значений указывали границы 95% доверительного интервала (ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывали с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей [Q1; Q3].

Категориальные данные описывали с указанием абсолютных значений (n) и долей (%), минимума (min) и максимума (max).

Сравнения в группе трёх и более параметров по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполняли с помощью критерия Краскела–Уоллиса, попарные сравнения — с помощью критерия Данна с поправкой Холма. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

На проведение данного исследования было получено разрешение локального этического комитета ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России.

Результаты

Дети с СМА I типа (1-я группа)

У абсолютного большинства пациентов 1-й группы — 43 (97,7%) было 2 копии гена SMN2, у 1 (2,3%) — 3 копии гена SMN2.

Возраст дебюта клинических симптомов в 1-й группе составил 1,15 ± 1,1 (95% ДИ 0,81–1,49), min — с рождения, max — 4,5.

Все дети с СМА I типа имели задержку формирования моторных навыков. До инициации терапии оценка по шкале HINE-2 составляла: Ме 2,0 (1,00–2,25) балла, оценка по шкале CHOP-INTEND: Ме 30,0 (22,00–37,25) баллов.

Все пациенты 1-й группы получили лечение ОА. Средний возраст введения препарата составил 3,61 ± 1,90 мес (95% ДИ 3,04–4,19), min — 1,00, max — 7,00.

Средний возраст начала лечения детей 1-й группы, диагноз которым был установлен до внедрения расширенного неонатального скрининга, составил 4,95 ± 1,33 мес (95% ДИ 4,37–5,54), min — 2,00, max — 7,00; детей, диагноз СМА которым был установлен в рамках расширенного неонатального скрининга, — 2,27 ± 1,35 мес (95% ДИ 1,67–2,87), min — 1,00, max — 6,00.

К моменту завершения набора материала в исследование (март 2025 г.) из 44 детей 1-й группы 37 детей находились под наблюдением в течение не менее 12 мес, 26 детей — в течение 18 мес, 23 ребёнка — в течение 24 мес после генной терапии ОА.

Дети с СМА I типа после проведения генной терапии демонстрировали положительную динамику в двигательном развитии (рис. 1). К концу 2-го года наблюдения согласно своему возрасту хорошо удерживали голову 39 (88,6%) детей; переворачивались из положения лёжа на спине на живот 39 (88,6%) детей; сидели без опоры 26 (60,5%) детей и только 3 (10,3%) ребёнка смогли сформировать все двигательные навыки, однако ни один из этих детей не сформировал их в соответствии с критериями ВОЗ.

К концу периода наблюдения средняя оценка по шкале HINE-2 составила 19,96 ± 5,05 (95% ДИ 17,77–22,14) балла. Максимального значения 26 баллов достигло только 2 (4,5%) детей 1-й группы (табл. 1, рис. 2).

По шкале CHOP-INTEND по окончании периода наблюдения среднее значение было равно 59,61 ± 3,93 (95% ДИ 57,92–61,30) балла. Только 5 (11,4%) детей 1-й группы достигли максимального значения 64 балла к концу 2-го года наблюдения (табл. 2; рис. 3).

Дети с СМА без развития симптомов заболевания (2-я группа)

У абсолютного большинства пациентов 2-й группы — 31 (88,6%) было 3 копии гена SMN2, у 4 (11,4%) — 2 копии гена SMN2.

Возраст введения ОА во 2-й группе составил 2,0 ± 0,94 мес (95% ДИ 1,68–2,32), min — 1,00, max — 5,00.

К моменту завершения набора материала в исследование (март 2025 г.) из 35 детей 2-й группы 30 детей находились под наблюдением в течение минимум 12 мес после генной терапии препаратом ОА, 23 ребёнка — 18 мес, 12 детей — 24 мес. Такое распределение пациентов по времени наблюдения в нашем исследовании связано с тем, что неонатальный скрининг на СМА стартовал с января 2023 г. и дети на пресимптоматической стадии болезни включались по мере их выявления при молекулярно-генетической диагностике.

Все дети 2-й группы, получившие генную терапию ОА на пресимптоматической стадии болезни, в дальнейшем достигли почти всех двигательных навыков по критериям ВОЗ соответственно своему возрасту (рис. 4). Однако 1 (3,3%) ребёнок из 2-й группы достиг навыка «сидит самостоятельно без поддержки» и «стоит самостоятельно» позже — в 10 и 18 мес соответственно и 2 ребёнка достигли навыка «ходит самостоятельно» в 20 и 21 мес соответственно (рис. 4).

До терапии оценку двигательной активности по шкалам HINE-2 и CHOP-INTEND проводили всем детям, повторную оценку — в зависимости от сроков госпитализации детей после проведённого лечения.

При оценке по шкале HINE-2 перед стартом терапии ОА во 2-й группе среднее значение показателя составило 4,71 ± 4,15 (95% ДИ 3,29–6,14). Все дети из этой группы, которые находились под наблюдением и достигли возраста самостоятельного хождения (23 ребёнка), имели максимальное значение 26 баллов по шкале HINE-2 к возрасту 18 мес (табл. 3). Динамика по шкале HINE-2 представлена на рис. 5.

Среднее значение по шкале CHOP-INTEND перед стартом терапии ОА во 2-й группе составило 56,91 ± 4,86 (95% ДИ 55,25–58,58) балла. Через 6 мес после генной терапии ОА все дети этой группы достигли максимального значения 64 балла (табл. 4; рис. 6).

Обсуждение

Наше наблюдение представляет наиболее крупный массив данных из одного центра (44 ребёнка с СМА I типа и 35 детей на пресимптоматической стадии болезни) по расширенной оценке (основные этапы двигательного развития, шкалы HINE-2 и CHOP-INTEND при катамнезе до 24 мес наблюдения после лечения) в условиях реальной клинической практики для пациентов с СМА, которые получали монотерапию ОА.

В нашем исследовании ключевые этапы раннего моторного развития были достигнуты у большинства пациентов с СМА I типа: 88,6% детей хорошо удерживали голову и переворачивались из положения лёжа на спине на живот; 60,5% сидели без опоры. Но только 10,3% смогли сформировать все двигательные навыки, однако ни один из этих детей не сформировал их в соответствии с критериями ВОЗ.

Эти результаты оказались даже лучше, чем в европейском исследовании STR1VE-EU [13], где самостоятельное сидение в течение как минимум 10 с было достигнуто у 15 (45%) из 33 пациентов. Наши результаты показывают, что лечение ОА приводит к значительному улучшению двигательной активности при СМА I типа и самостоятельное сидение достижимо у большинства пациентов.

Оценка по шкале HINE-2 у пациентов с СМА I типа также претерпела значимые изменения и к концу периода наблюдения (через 24 мес после введение препарата ОА) составила (Ме) 20,0 (16,50–24,50) баллов. Но только 2 (4,5%) детей этой группы достигли максимальной оценки 26 баллов. В исследовании на французской популяции у пациентов с СМА I типа с 2 копиями гена SMN2 на фоне генной терапии также было показано достоверное увеличение баллов по шкале HINE-2 по сравнению с исходным тестированием (Ме) 4,0 (0–9) баллов): 7,0 (5,5–8,5) баллов через 6 мес, 11,5 (8,4–13,6) — через 12 мес, 14,8 (12,1–18,0) через 24 мес [14]. Необходимо подчеркнуть, что при естественном течении болезни дети с СМА I типа почти никогда не увеличивают оценку по шкале HINE-2, а при наблюдении через 6 мес и более отмечается её снижение у всех пациентов [15].

Показатели по шкале CHOP-INTEND до лечения у пациентов с СМА I типа в нашем исследовании были несколько выше, чем в европейском исследовании STR1VE-EU (Ме) — 28,0 (22–32) баллов [13], но ниже, чем в американском исследовании STR1VE-US (Ме) — 33,5 (24–38) баллов [16]. При этом все 44 пациента с СМА I типа, включённые в наше исследование, показали значимое улучшение двигательных функций при оценке по шкале CHOP-INTEND по сравнению с фоновым обследованием. У пациентов, участвовавших в исследованиях STR1VE-US и STR1VE-EU, также наблюдалось быстрое и устойчивое улучшение показателей по шкале CHOP-INTEND на фоне лечения ОА, хотя максимальные показатели в исследовании STR1VE-EU были несколько ниже — (Ме) 49,5 (48–52) баллов, что может быть связано с меньшими показателями на исходном этапе и несколько более коротким периодом наблюдения [13]. Несмотря на эти различия, степень улучшений по сравнению с исходными уровнями была схожей. Также следует отметить, что при естественном течении болезни дети с СМА I типа почти никогда не достигают оценку по шкале CHOP-INTEND больше 40 баллов к возрасту 6 мес [6, 17, 18].

Полученные нами данные согласуются с результатами большинства зарубежных исследований о высокой эффективности ОА у пациентов с СМА I типа, что приводит к существенной модификации течения заболевания [14, 16, 19, 20].

Несмотря на достоверные улучшения в двигательной сфере, дети с СМА I типа имели через 2 года после генной терапии ОА значительные ограничения в самостоятельном передвижении. Как показывает исследование французских авторов, применение ОА при СМА I типа не смогло предотвратить развитие деформации позвоночника у таких детей [14]. Это подчёркивает тот факт, что, хотя генная терапия значительно улучшает двигательные показатели при СМА I типа, но пациенты по-прежнему могут страдать от физически значимых осложнений и инвалидизации.

Большинство пресимптоматических пациентов в нашем исследовании на фоне генной терапии достигли всех двигательных навыков по критериям ВОЗ соответственно своему возрасту. Только 1 (3,3%) ребёнок из этой группы достиг навыков «сидит самостоятельно без поддержки» и «стоит самостоятельно» позже — в 10 и 18 мес соответственно и 2 (6,6%) ребёнка достигли навыка «ходит самостоятельно» также позже — в 20 и 21 мес соответственно.

В исследовании SPR1NT у пресимптоматических пациентов с 3 копиями гена SMN2 из 15 детей, получавших генную терапию, 14 могли стоять без поддержки и 11 могли ходить самостоятельно при оценке достижения двигательных навыков по критериям ВОЗ [21]. При дальнейшем наблюдении было показано, что дети, не достигшие двигательных навыков по возрасту, в более старшем возрасте овладевали этими навыками.

В исследовании SPR1NT все 14 пресимптоматических пациентов с 2 копиями гена SMN2 овладели навыком самостоятельного сидения и 11 (79%) из них достигли этого двигательного рубежа в пределах нормального периода развития, установленного ВОЗ [22]. Из 14 пресимптоматических пациентов 11 (79%) могли стоять без опоры и 7 (50%) из них достигли этого навыка в рамках нормального моторного развития по ВОЗ. Ходили самостоятельно 10 (71%) из 14 детей и 6 (43%) сделали это в рамках критериев ВОЗ.

Все представленные выше результаты свидетельствуют о том, что у пресимптоматических детей, верифицированных на неонатальном скрининге, как с 3, так и с 2 копиями гена SMN2 средний возраст достижения первых моторных навыков был ниже по сравнению с пациентами с СМА I типа. Также у пресимптоматических пациентов значительно больший процент детей достигал двигательного развития по критериям ВОЗ. Эти результаты неоспоримо указывают на необходимость раннего выявления и своевременного лечения пациентов с СMA с 2 и 3 копиями гена SMN2 [14, 16, 23].

Исходные показатели и среднее общее увеличение показателей по шкале HINE-2, полученные в нашем исследовании, были значительно больше у пресимптоматических пациентов по сравнению с детьми с СМА I типа. Но даже в группах пациентов с СМА I типа с 2 и 3 копиями гена SMN2 двигательная функция, оценённая по шкале HINE-2, достоверно различались при фоновом тестировании и в возрасте 24 мес на терапии ОА [14], при этом улучшение двигательных возможностей наблюдалось и в диапазоне 12–24 мес жизни для всех пациентов.

У пресимптоматических пациентов оценка по шкале CHOP-INTEND в нашем исследовании перед стартом терапии ОА составила (Ме) 57,00 (54,00–61,00). Все дети этой группы достигли максимального значения 64 балла к возрасту 6 мес. В исследовании SPR1NT у пресимптоматических пациентов с 2 копиями гена SMN2 исходная оценка по шкале CHOP-INTEND была несколько ниже — 46,1 ± 8,8 балла, но быстро повышалась после инфузии ОА [22]. Через 1 мес после лечения оценка по шкале CHOP-INTEND увеличилась на 3,9 ± 8,3 балла, через 3 мес — на 11,2 ± 8,8 балла, через 6 мес оценка по шкале CHOP-INTEND составила (Ме) 60 (51–64) баллов. Все 14 детей в группе SPR1NT с 2 копиями гена SMN2 достигли показателя CHOP-INTEND как минимум 58 баллов к 18 мес [22]. Безусловно, сравнивать напрямую эти данные с результатами нашего исследования нельзя, т. к. у нас преобладали дети на пресимптоматической стадии болезни с 3 копиями гена SMN2, но общая тенденция совпадает.

Наши данные подтверждают результаты других исследований о том, что пациенты, выявленные с помощью неонатального скрининга, имеют более высокие исходные значения по шкале CHOP-INTEND и в целом демонстрируют более значительные улучшения [20–22, 24, 25].

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что применение ОА у детей с СМА I типа существенно модифицирует течение заболевания и значимо улучшает исходы по сравнению с естественной историей развития СМА с дебютом в раннем возрасте, а у большинства пресимптоматических пациентов использование генной терапии приводило к достижению основных этапов двигательного развития в соответствии с критериями ВОЗ.

Наше исследование имеет ряд ограничений. В первую очередь это связано с наблюдением за пациентами в условиях реальной клинической практики, из-за чего часть пациентов не всегда строго придерживалась графика наблюдения. Вследствие этого оценка некоторых основных этапов двигательного развития у ряда детей могла носить относительно субъективный характер. Продолжительность наблюдения варьировала, особенно у пресимтоматических пациентов. Это обусловлено тем, что неонатальный скрининг на СМА стартовал в России с января 2023 г. и дети на пресимптоматической стадии болезни включались по мере их выявления при молекулярно-генетической диагностике. Таким образом, к моменту завершения набора материала в исследование (март 2025 г.) из 35 детей 2-й группы 30 детей находились под наблюдением в течение минимум 12 мес, 23 детей — в течение 18 мес, 12 детей — в течение 24 мес после проведения генной терапии ОА.

Заключение

В нашем исследовании было показано, что пациенты раннего возраста с СМА после проведения генной терапии ОА демонстрировали достоверную положительную динамику в двигательном развитии. При этом дети с СМА I типа, несмотря на сохраняющуюся задержку формирования моторных навыков, смогли достичь основных этапов раннего моторного развития у большинства пациентов, что подтверждалось значительным повышением баллов по шкалам HINE-2 и CHOP-INTEND. Пациенты на пресимптоматической стадии болезни на лечении препаратом ОА достигали всех основных двигательных навыков, причём абсолютное большинство детей этой группы формировали навыки в нормативные возрастные сроки по критериями ВОЗ, что было подтверждено высокими оценками по шкалам моторного развития для детей с нервно-мышечными заболеваниями. Таким образом, результаты нашего исследования показали, что применение ОА в лечении детей с СМА I типа и у пресимптоматических пациентов существенно модифицирует течение заболевания и значимо улучшает исходы по сравнению с естественной историей развития СМА у детей с дебютом в раннем возрасте. Эти данные указывают на необходимость максимально раннего выявления и своевременного лечения пациентов с СMA с 2 и 3 копиями гена SMN2.